TECNICHE D'IMAGING NELLA STADIAZIONE E RISTADIAZIONE DEI LDH

[Luigi]

TECNICHE D'IMAGING NELLA STADIAZIONE E RISTADIAZIONE DEI LINFOMI DI HODGKIN.


L’articolata serie d’indagini cliniche e strumentali che vengono messe in atto al momento della diagnosi di linfoma di Hodgkin vanno sotto il nome di “stadiazione” della malattia. Lo scopo della stadiazione è quello di ottenere, dopo aver attentamente vagliato gli elementi clinici di presentazione della malattia, delle informazioni prognostiche che siano utili per formulare una corretta strategia terapeutica. Nonostante gli eccellenti risultati ottenuti con gli schemi di polichemioterapia, attualmente si considera che solo il 70-80% dei pazienti con linfoma di Hodgkin possa raggiungere la guarigione definitiva. La percentuale di guarigione sale al 90% per quei pazienti senza o con pochi fattori di rischio alla diagnosi, e scende al 60-70% per quelli con un maggior numero di fattori di rischio. La mortalità è legata non solo alla refrattarietà del linfoma, ma anche agli effetti collaterali della terapia stessa (sviluppo di seconde neoplasie, cardiopatie, pneumopatie, etc.). La conoscenza dei fattori prognostici ha lo scopo di stratificare i pazienti in base al rischio, consentendo di essere quanto più eradicanti possibile nei confronti della malattia stessa nei pazienti più gravi e meno aggressivi (allo scopo di ridurre al minimo gli effetti tossici) negli altri pazienti. I fattori prognostici possono essere legati alla biologia della malattia (età avanzata, sesso maschile, istotipo, etc.), alle citochine (VES elevata, sintomi B, ipoalbuminemia, etc.), o alla distribuzione della malattia nell’organismo. In particolare, in questo ultimo ambito si inseriscono le tecniche di diagnostica per immagini. In passato, l’assenza di procedure radiologiche affidabili rendeva necessaria l’effettuazione di una laparotomia esplorativa con splenectomia, allo scopo di evidenziare la presenza di localizzazioni occulte sotto-diaframmatiche. L’accuratezza diagnostica raggiunta dalle moderne tecniche di radiologia e medicina nucleare ha permesso di abbandonare la stadiazione così detta di tipo patologico. Attualmente, lo scopo della diagnostica per immagini è quello di definire l’estensione della malattia (sovra- e sotto-diaframmatica), il numero di siti linfonodali coinvolti, la presenza di siti extra-linfonodali coinvolti (fegato, polmone, etc.) e la presenza di masse tumorali particolarmente voluminose (definite “bulky”). Nella pratica clinica, le metodiche più frequentemente impiegate sono la Tomografia Computerizzata (TC), l’Ecografia, e la Tomografia Assiale ad emissione di Positroni con impiego di fluoro-deossiglucosio (FDG-PET). E’ buona norma, soprattutto in sede sottodiaframmatica, che ci sia la concordanza di almeno due procedure d’imaging per definire una lesione. La TC viene effettuata a livello del collo, ascelle, torace, addome e pelvi con l’impiego di mezzo di contrasto iodato e.v., per meglio definire le linfoadenopatie. Le apparecchiature TC di ultima generazione (definite “spirali” o “multistrato”) consentono di ben studiare la struttura dei parenchimi (polmone/fegato/milza), effettuando delle sezioni trasversali di spessore inferiore al cm. L’ecografia (le moderne apparecchiature sono ad alta risoluzione, con il supporto del power Doppler) viene impiegata soprattutto per lo studio dei linfonodi superficiali e dei parenchimi epatico e splenico, allo scopo di evidenziare piccole lesioni focali sub-centimetriche. Negli ultimi anni molta enfasi si sta dando al ruolo della FDG-PET nel management dei pazienti con linfoma. I contributi che la PET può dare nella valutazione dei pazienti con linfoma si possono riassumere in pochi punti. Nel processo di stadiazione, rispetto alle altre metodiche d’imaging, la PET è in grado di modificare lo stadio in un piccolo numero di casi, mentre è in grado di definire il numero di siti coinvolti da malattia in maniera più accurata (questo potrebbe modificare in un certo numero di casi la strategia terapeutica). Nel processo di ristadiazione (cioè, la rivalutazione che viene fatta al termine del trattamento chemioterapico o radioterapico), il ruolo della PET è ben più importante avendo completamente sostituito la scintigrafia al gallio. Alla ristadiazione, la PET è in grado di discriminare nell’ambito di una massa residua (ben evidente alla TC) tra fibrosi/necrosi e malattia attiva. Attenzione bisogna porre ai falsi positivi (rebound timico, processi infiammatori legati alla radioterapia o a infezioni). Studi sono in corso per definire se l’effettuazione precoce della FDG-PET durante il trattamento chemioterapico (dopo 2-3 cicli) è in grado di selezionare i pazienti a cattiva prognosi, che necessitano di essere avviati rapidamente a terapie più aggressive (ad esempio: la chemioterapia ad alte dosi, seguita da infusione di cellule staminali emopoietiche). In conclusione, le moderne procedure di diagnostica per immagini hanno sicuramente migliorato il processo di stadiazione e ristadiazione dei pazienti affetti da linfoma di Hodgkin. L’esperienza insegna che per ottimizzare la strategia diagnostico-terapeutica dei pazienti con linfoma è necessaria una integrazione delle procedure d’imaging non solo tra loro, ma anche con i dati clinici del paziente raccolti dallo specialista ematologo.

A cura di Marco Picardi, Ematologo Dicembre 2006

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